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心电图如何诊断房室阻滞

  2012-07-26 14:29:07  来源:网络  点击:

  房室传导阻滞的诊断主要依据体表心电图,由于心电图学的进展,目前绝大部分房室传导阻滞,都可通过心电图获得明确诊断。

  心电图诊断房室阻滞首先必需除外干扰,确定是干扰还是阻滞。其中很重要的是III0房室传导阻滞和干扰性房室分离的鉴别,两者易引起混淆和误诊。其次应更重视AVB的阻滞部位,而不是AVB的“度”。因为病人的预后主要和阻滞部位有关。如虽然是I0AVB,但如发生在希氏束及束支,则体表心电图上 PR 间期延长,常可能存在两个部位的阻滞,肯定有器质性病变而且预后较差,常能较快地发展成高度或完全 AVB。有时还可引起晕厥等症状,其预后较发生在房室结的III0AVB还要严重。类似的情况亦可见于其他类型的 AVB 中。所以传导阻滞的部位往往有更重要的临床意义,

  本文就目前临床上极需注意的几个问题作一讨论:

  一, 诊断完全性房室传导阻滞必需具备的3个条件

  在房室交界区有适合传导的条件,而仍完全不能传导时才能称为完全性房室传导阻滞。这里关键的是传导条件,如无传导的条件就不能认为是传导功能不全。所以应该强调,在诊断 Ⅲ°AVB 时首先要判断是否存在传导的条件,这是诊断 Ⅲ°AVB 的先决条件和必需注意的问题。

  1, 如室律是规整的,则室率必需足够慢(一般应 <45次/min),才可根据 P 和 R 的关系是多变的及完全无关的来确定是否有适合传导的条件。此时 P 波落在 RP 间距的各个时相内,因而具有合适的传导条件而不能传导,这时诊断完全性房室传导阻滞才是可信的。所以在此反复强调,是因为目前不少人甚或一些专科教科书中未能对此引起重视,特别是对室率必需足够慢这个条件更易忽略,而常出现错误的诊断和处理。应强调房室分离和 AVB 是不同的概念。AVB 仅是引起房室分离的原因之一,而干扰引起的生理不应,则是房室分离更常见的原因。在 Ⅰ°或 Ⅱ°Ⅰ型的 AVB 时,次位节律点兴奋性稍有增加,即易引起干扰性房室分离。对这类心室率快于交界区逸搏点自身节律 (40~45 次/min) 的完全性房室分离,不宜轻易作出 Ⅲ AVB 的诊断。

  既往习用的在房室分离时,如房率快于室率为阻滞,室率快于房率为干扰的鉴别标准,过于简单且常常是不准确的,建议应予以摒除。

  2,RR 周长等于或大于2倍的窦性周长。这点是目前最易被忽视的诊断要点

  在 2∶1 AVB 时, 极易形成干扰性房室分离,而酷似 Ⅲ°AVB 的心电图。当房率稍变慢时,即 PP 周长延长,RR<2倍的 PP 周长时,在房室交界区上部,房性激动以 2∶1 下传。在交界区下部,因逸搏心律快于下传的心房激动,而呈干扰性房室分离。如心电图记录不够长,仅记录到房室分离时的图形,则极易误诊为Ⅲ°AVB。但此时如房率加快,PP 缩短,RR≥2PP 周长时,下传的心房激动较逸搏心律快,故逸搏心律被抑制,而又呈现 2∶1 AVB 图形。在 2∶1 AVB 时,这种心电现象是常见的。如心电记录不够长,有时仅可记录到干扰性房室分离,酷似 Ⅲ° AVB 图形。因此,在存在完全性房室分离时,有必要测定 RR 和 PP 的关系。如RR<2PP,此时的完全性房室分离,很可能是因 2∶1 AVB 而形成的干扰性房室分离,不宜轻易作出 Ⅲ°AVB 的诊断。近年来有学者通过临床电生理试验,经心房起搏证实了这种心电现象。他们提出对Ⅲ°AVB 的诊断,长程心电图记录是必需的,否则易引起误诊。

  综上分析可见,如室率是规整的,体表心电图上诊断 Ⅲ°AVB,必需具备以下3个条件:

  ① 完全性房室分离;

  ② 室率足够慢,一般认为应 <45次/min;

  ③ RR>2PP 间距。另外,房率一般不宜超过 135 次/min,>135次/min 时,不易除外生理不应。

  二, 房颤时的房室传导阻滞

  房颤时房室传导阻滞的诊断是困难的,临床心电图上长 RR 间期,实际上只是反映了房室交界区隐匿性传导对房室传导的影响,并不代表房室传导功能的病变程度。因此,依据房颤时的长 RR 间期,诊断 Ⅱ°AVB 是不可信的,房颤时 Ⅱ°AVB 的诊断几乎是不可能的。因此,个人认为目前房颤时 Ⅱ°AVB 的诊断标准应予以放弃,而强调房颤时的心室率或 RR 周长,将对临床有益。在房颤时只有 Ⅲ°AVB 的诊断是可信的,诊断主要依据心室律是否足够慢 (<45次/min)及是否匀齐。

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